黑色素瘤

恶性黑色素瘤起源于皮肤、黏膜、眼部或中枢神经系统内含有色素的黑色素细胞。其转移能力与皮肤受侵的深度密切相关，一旦发生转移，患者的预后往往不佳。确诊该疾病通常依赖于活组织检查。对于适宜手术切除的肿瘤，广泛切除手术是首选治疗方案。然而，对于已经出现转移的病例，系统治疗成为必要，但完全治愈的难度较大。

黑色素瘤在皮肤上的发病率最高，但也可发生于口腔黏膜、生殖器、直肠区域以及结膜。此外，它还可能出现在眼睛的脉络膜层、软脑膜（包括蛛网膜）以及甲床等部位。我国人群好发于肢端皮肤（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）。

黑色素瘤的特征包括大小、形态、颜色（通常为色素性）的多样性，以及具有侵袭和转移的能力。它可通过淋巴管和血管进行转移。局部转移时，可在原发灶周围形成有色或无色的卫星样丘疹或结节。黑色素瘤不仅可直接转移至皮肤，还可转移至内脏器官，有时，转移的结节或肿大的淋巴结甚至可能比原发灶更早被发现。

【分类】

黑色素瘤分为4种主要类型和一些次要类型。

·浅表扩散性黑色素瘤

此型占所有黑色素瘤的70%。通常无症状，最好发于女性的腿部和男性的躯干。皮损通常表现为不规则隆起的黄褐色或褐色坚实斑块，常伴有红、白、黑或蓝色斑点或小的蓝黑色隆起的结节。可以看到皮损边缘小的切痕样的凹陷，伴有皮损增大或颜色改变。组织学特点为非典型的黑色素细胞侵犯真皮和表皮。这种类型的黑色素瘤最常见BRAFBRAF基因V600激活突变。

·结节性黑素瘤

此型占黑素瘤的15%~30%。可见于任何部位，表现为呈珍珠色、灰色至黑色隆起的丘疹或斑块。有时候皮损有少量色素，外观像血管性肿瘤。除非皮损破溃，结节性黑素瘤通常无症状，但患者常因皮损迅速增大而就诊。

·恶性雀斑样痣黑素瘤

当恶性黑素细胞侵犯真皮时，称为恶性雀斑样痣黑素瘤，可发生转移。此型占所有黑素瘤的5%。它往往发生在老年人中。由恶性雀斑样痣发展而来(Hutchinson雀斑或原位恶性黑素瘤—雀斑样黄褐色或棕色斑疹)。恶性雀斑痣通常以无症状、扁平、棕褐色或棕色、不规则形状的斑或斑块的形式出现在面部或其他长期阳光照射的区域，其表面不规则地散布着深棕色或黑色斑点。恶性雀斑样痣中正常及恶性的黑素细胞均局限在表皮。这种类型的黑素瘤最常见具有C-kit 基因突变。

·肢端雀斑样痣性黑素瘤

此型仅占黑素瘤的2%~10%。发病率可能与皮肤色素沉着无关，但由于深色皮肤的人很少会患上其他形式的黑色素瘤，肢端-透镜性黑色素瘤是其中最常见的类型。肢端-黄斑性黑色素瘤发生于手掌、足底和趾下皮肤，其组织学特征与恶性黄斑性黑色素瘤相似。此型黑素瘤常常具有C-kit 基因突变。

·无色素性黑素瘤

无色素性黑素瘤是一种不产生色素的类型。它可以在4种主要类型之中，但最常见于一些次要类型例如Spitz 痣样黑素瘤、促纤维增生性黑素瘤、向神经性黑素瘤等等。无色素黑色素瘤占黑色素瘤的10%以下，可呈粉红色、红色或微浅棕色，边界清晰。外观可类似良性皮损或非黑素瘤皮肤癌，由此导致诊断延误而预后不佳。

【病因】

黑色素瘤的风险因素涵盖以下方面：

·长期暴露于强烈阳光下，特别是当个体未采取适当防护措施时，经历反复晒伤导致皮肤起泡的情况，会显著增加黑色素瘤的风险。这种晒伤不仅损害皮肤表层，还可能影响深层的黑色素细胞。频繁接受UVA晒黑治疗或采用补骨脂加长波紫外线(PUVA)疗法，同样会加速皮肤老化，增加黑色素细胞异常增生的可能性，从而成为黑色素瘤的潜在诱因。

·家族中存在黑色素瘤病史或个人有黑色素瘤病史，是黑色素瘤发病的重要风险因素。这种遗传倾向使得个体在相同环境条件下，更易发生黑色素瘤。

·拥有非典型痣，特别是数量超过5颗的情况，应引起高度重视。非典型痣通常具有不规则的形状、颜色不均或边缘模糊等特点，这些特征都是黑色素瘤的潜在标志。

·色素痣的数量逐渐增加，可能意味着皮肤中黑色素细胞的异常增生。这种增生虽然不一定都是恶性的，但应定期进行皮肤检查，以便及时发现并处理潜在风险。

·免疫系统功能受抑制的状态，如患有自身免疫性疾病或接受免疫抑制剂治疗，会降低身体对异常细胞的清除能力，从而增加黑色素瘤的发生概率。

·存在恶性雀斑痣的病变，是一种高度恶性的黑色素瘤前病变。这类病变通常具有快速生长、颜色加深和形态不规则等特点，一旦发现应立即就医。

·先天性色素痣的直径超过20厘米（即先天性巨痣），由于其体积较大，包含的黑色素细胞数量多且活跃，因此更容易发生恶变。

·携带某些癌基因的种系突变，如BRCA2等，会增加个体对多种癌症的易感性，包括黑色素瘤。这类人群通常需要进行基因检测，以便制定个性化的防癌策略。

·年龄增长，老年人群面临更高风险。随着年龄的增长，皮肤逐渐老化，对紫外线的防护能力减弱，同时免疫系统功能也逐渐下降，这些因素共同增加了黑色素瘤的发生风险。

大约30%的黑色素瘤由色素痣发展而来，其中典型痣与非典型痣各占一半；其余则几乎均源自正常皮肤中的黑色素细胞。非典型痣（发育不良痣）可能被视为黑色素瘤的前期病变。对于所有人群而言，应密切关注具有特定警示性特征的病变，如大小异常、边界不规则、近期增大、颜色变深、出现溃疡或出血等症状。

【症状】

常见的黑色素瘤症状和特征：

·皮肤表面的变化：

颜色多样性：黑色素瘤通常具有多种颜色，包括棕色、黑色、蓝色、红色或白色。

边缘不规则：与正常皮肤相比，黑色素瘤的边缘可能显得模糊、锯齿状或不对称。

形状和大小：黑色素瘤的形状通常不对称，一半与另一半不相称。它们的大小可能比普通痣大，直径通常超过6毫米。

表面变化：黑色素瘤的表面可能不平整，可能出现出血、结痂或糜烂。

生长：黑色素瘤可能会随着时间的推移而增大。

·其他症状：

瘙痒：黑色素瘤可能会引起持续的瘙痒感。

压痛：有时黑色素瘤区域可能会感到压痛或疼痛。

出血：未经治疗的黑色素瘤可能会出血或渗出液体。

卫星病变：在主痣周围可能出现新的色素斑点。

溃疡形成：痣的中心可能会出现溃疡或凹陷。

其他危险信号包括：

近期增大或者形状改变；

表面特征或一致性发生改变。

注意：

并非所有的痣都会发展成黑色素瘤。有某些风险因素的人（如家族史、大量痣、易晒伤的皮肤类型等）应更加警惕皮肤的变化。如果出现上述任何症状或疑似的皮肤变化，应立即咨询医生进行评估。

【诊断】

活组织检查：如果诊断有疑问，必须进行稍超出皮损范围的深部全层皮肤活检。由于早期诊断可以挽救生命并且黑色素瘤的特点是多变的，因此甚至对于略带怀疑的病变也应活检。 当皮损出现颜色改变（如褐色或黑色混有红、灰白或蓝色背景）、可见到或触及的不规则隆起、边缘呈多角形锯齿或有切迹时，就应该对皮损进行活检以早期诊断黑素瘤。

【治疗】

·手术切除

·可能的辅助性放疗、咪喹莫特或冷冻疗法

·对于转移的或不能切除的黑素瘤，采用免疫治疗（例如派姆单抗，纳武单抗，伊匹单抗），靶向治疗（例如维莫非尼，达拉菲尼，encorafenib），和放射治疗

恶性雀斑样痣黑素瘤和恶性雀斑样痣通常选择局部广泛切除术治疗，必要时进行植皮。高强度放射治疗的效果远较手术差。

原位黑素瘤的理想治疗方法是手术切除。有时可借助Mohs显微外科手术逐步切除直至将边缘完整切净(依据术中显微镜检查)。 如果患者拒绝或不适合手术治疗（因为合并症或者涉及美容上的重要区域），可以考虑使用咪喹莫特和冷冻疗法。其他大多数治疗方法作用不到足够的深度以去除受累的毛囊。

扩散性或结节性黑色素瘤通常通过局部广泛切除治疗。 当淋巴结在临床上或前哨淋巴结活检的组织学评估中受累时，建议进行淋巴结清扫。

转移性黑素瘤的治疗通常包括：

·免疫治疗（用抗程序性死亡受体（PD-1）抗体（如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗）延长存活期。）

·分子靶向治疗（包括使用维莫非尼、达拉菲尼、康奈非尼，它们通过抑制BRAF（一种蛋白激酶）活性而起作用，从而减慢或停止肿瘤细胞增殖;联合应用促分裂原活化蛋白激酶（MEK）抑制剂酶（如考比替尼、比美替尼）可延长生存期甚至更多。BRAF 和 MEK 抑制剂组合有时适用于不适合免疫治疗的患者）

·放疗

·极少数的手术切除

对所有转移性黑素瘤患者均需考虑这些治疗手段。最终决定通常由肿瘤科医生个体化制定，这可能取决于其可行性。转移性疾病通常是不能手术的，但在某些情况下，可以切除局部和区域性转移以帮助消除残留病灶并延长生存。

【预防】

鉴于黑色素瘤发病与紫外线(UV)辐射密切相关，采取有效策略以减少暴露至关重要。

·避免强光时段外出：建议在日照最为强烈的上午10点至下午4点之间，尽量留在室内或寻找阴凉处避暑，同时应摒弃日光浴和使用晒黑床的习惯，以减少不必要的紫外线暴露。

·着装防护：穿着长袖衬衫、长裤以及带有宽边的遮阳帽，这些衣物能够提供额外的保护，有效阻挡紫外线直接照射皮肤。

·正确应用防晒霜：选用SPF值30及以上、具备广谱UVA/UVB防护功能的防晒霜，并按照产品说明正确使用。需注意的是，防晒霜并非延长日晒时长的许可，而是作为辅助防护措施。因此，应定时补涂（如每两小时），特别是在游泳、出汗或防晒霜被擦拭掉后，以确保持续有效的防护。

·佩戴太阳镜：选择具有UV防护功能的太阳镜，以保护眼睛及眼周皮肤免受紫外线伤害。

·定期检查皮肤：定期自我检查皮肤，特别是关注痣、色斑等的变化，一旦发现异常应及时就医。

·均衡饮食：保持均衡的饮食，摄入富含维生素和抗氧化剂的食物，以增强皮肤的自然防御能力。