【概述】
心源性水肿（cardiogenic edema），又称心力衰竭水肿。是由于心脏功能障碍引发的机体水肿，各种原因所致的心脏病，当心力衰竭（简称心衰）时即出现水肿。心源性水肿可呈现全身性或局限性水肿，特点为：水肿逐渐形成，首先表现为尿量减少，肢体沉重，体重增加，然后逐渐出现下肢及全身水肿。水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。一般首先出现下肢可凹陷性水肿，以踝部最为明显。伴有右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征，如心悸，气喘，颈静脉怒张，肝大，甚至胸腔积液、腹水等。心源性水肿既是一个独立的证候，又是各种心脏病发展至严重阶段的一个常见临床症状。
心源性水肿的发生主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。其程度可由于心力衰竭的程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。
心源性肺水肿是一种严重的临床状态，表现为肺内大量液体积聚，影响肺的通气和换气功能，导致严重的呼吸困难和缺氧。这种状态通常由急性左心衰引起，但也可能由其他心脏疾病或全身性疾病引起。除了急性左心衰，其他原因如急性心肌梗死、心脏瓣膜病、心肌炎、心律失常等也可能导致心源性肺水肿的发生。非心源性肺水肿则与肺毛细血管楔压未升高情况下的肺泡腔弥漫性充盈有关，可能与肺部本身的疾病、全身性疾病或药物反应等因素有关。
心源性水肿的发病机制主要涉及水钠潴留和静脉淤血两个方面。
【分类】
源性水肿可根据其发生的部位和范围进行分类，主要分为全身性水肿和局限性水肿两大类。
·全身性水肿是指液体在体内组织间隙中弥漫性积聚，呈全身性分布。心源性水肿是全身性水肿的一种，主要由右心衰竭引起。此时，体循环静脉压增高，有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少，导致水肿的形成。水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。一般首先出现下肢可凹陷性水肿，以踝部最为明显。伴有右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征，如心悸、气喘、颈静脉怒张、肝大、甚至胸腔积液、腹水等。
·局限性水肿则是指水肿发生在身体的某一局部，如肢体的一部分或颜面等。这种水肿可能是由局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。在心源性水肿中，局限性水肿可能表现为下肢静脉曲张或血栓性静脉炎引起的下肢水肿，以及心包积液或缩窄性心包炎引起的颈静脉怒张和面部水肿等。
此外，根据心源性水肿的严重程度和伴随症状，还可以进一步分为轻度、中度和重度水肿。轻度水肿仅见于下肢或眼睑等疏松组织部位；中度水肿可扩展至全身，表现为明显的凹陷性水肿；重度水肿则可能出现全身严重水肿，并伴随胸腔积液、腹腔积液等严重症状。
【病因】
心源性水肿的病因多种多样，主要与心脏疾病及其相关病理生理过程有关。以下是一些常见的心源性水肿的病因：
·充血性心力衰竭：充血性心力衰竭是心源性水肿最常见的原因。当心脏收缩或舒张功能受损时，会导致心输出量减少，静脉淤血，毛细血管静水压升高，从而引发水肿。右心衰竭时，体循环静脉压增高，导致全身性水肿；左心衰竭时，肺循环淤血，但也可因长期肺淤血导致肺动脉高压，进而引起右心衰竭，出现全身性水肿。
·心包疾病：心包疾病如心包炎、心包积液、缩窄性心包炎等，可影响心脏的泵血功能，导致静脉回流受阻，引发水肿。缩窄性心包炎时，心包增厚、粘连，使心室舒张受限，充盈受阻，静脉回流减少，引起水肿。
·心肌疾病：心肌疾病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等，可导致心肌收缩或舒张功能下降，心输出量减少，静脉淤血，引发水肿。
·心脏瓣膜病：心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等，可导致心脏瓣膜功能障碍，影响心脏的正常泵血功能，导致静脉淤血和水肿。
·心律失常：心律失常如心房颤动、室性心动过速等，可导致心脏收缩功能下降，心输出量减少，静脉淤血，引发水肿。
·其他心脏疾病：如先天性心脏病、心肌炎、心肌病等，也可导致心源性水肿的发生。
除了心脏疾病本身，一些其他因素也可能增加心源性水肿的风险，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒等。这些因素可加重心脏负担，损害心脏功能，从而增加心源性水肿的发生率。
【症状】
源性水肿的症状多种多样，主要包括水肿、呼吸困难、乏力、咳嗽等。以下是一些常见的心源性水肿的症状：
·水肿：心源性水肿最常见的症状是水肿，通常发生在身体的下垂部位，如下肢、踝部等。水肿可逐渐扩展至全身，表现为明显的凹陷性水肿。水肿严重时，可出现胸腔积液、腹腔积液等症状。
·呼吸困难：心源性水肿患者常出现呼吸困难的症状，尤其是在活动或躺下时更为明显。呼吸困难可能是由于肺淤血、胸腔积液或心脏功能下降导致的肺通气功能受限所致。
·乏力：心源性水肿患者常感到全身乏力，活动耐力下降。这可能是由于心脏泵血功能下降，导致全身组织器官供血不足所致。
·咳嗽：心源性水肿患者可能会出现咳嗽的症状，尤其是夜间阵发性咳嗽或咳白色泡沫痰。咳嗽可能是由于肺淤血、支气管炎或肺部感染所致。
·其他症状：心源性水肿患者还可能出现心悸、胸闷、食欲下降、腹胀、尿量减少等症状。这些症状可能是由于心脏功能下降、胃肠道淤血、肾脏功能受损等所致。
需要注意的是，心源性水肿的症状可能因个体差异而有所不同，且可能与其他疾病的症状相似。因此，在出现上述症状时，应及时就医进行详细检查和诊断。
【诊断】
水肿的诊断通常基于患者的病史、体格检查和一系列相关的辅助检查结果。以下是一些常用的诊断方法：
·病史询问：医生会详细询问患者的病史，包括心脏病史、呼吸困难史、水肿史等。这些信息有助于医生初步判断患者是否存在心源性水肿的可能。
·体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，观察水肿的部位、范围、程度等。同时，还会检查患者的血压、心率、呼吸等生命体征，以及肺部、心脏等脏器的听诊情况。这些检查有助于医生进一步了解患者的病情。
·心电图检查：心电图是一种常用的无创性检查方法，可用于评估心脏的电活动情况。在心源性水肿的诊断中，心电图可用于检测心律失常、心肌缺血等异常情况，为诊断提供重要线索。
·超声心动图检查：超声心动图是一种利用超声波技术观察心脏结构和功能的检查方法。在心源性水肿的诊断中，超声心动图可用于评估心脏的大小、形状、瓣膜功能以及心室壁的运动情况等，有助于医生判断心脏是否存在病变。
·放射性核素检查：放射性核素检查是一种利用放射性核素示踪技术观察心脏结构和功能的检查方法。在心源性水肿的诊断中，放射性核素检查可用于评估心脏的泵血功能、心室壁的运动情况等，为诊断提供重要依据。
·血液生化检查：血液生化检查可用于评估患者的肾功能、电解质平衡等情况。在心源性水肿的诊断中，血液生化检查可用于检测患者是否存在肾功能不全、电解质紊乱等问题，从而判断水肿是否与肾脏疾病有关。
·其他检查：根据患者的具体情况，医生还可能会进行其他检查，如胸部X线检查、肺部CT检查、磁共振成像（MRI）检查等，以进一步了解患者的病情和病因。
在诊断心源性水肿时，医生需要综合考虑患者的病史、体格检查和辅助检查结果，以排除其他可能导致水肿的疾病。一旦确诊为心源性水肿，医生会根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
【治疗】
心源性水肿的治疗主要围绕强心、利尿、保护心脏三个方面展开，同时兼顾病因治疗，以达到消除水肿、缓解症状、改善预后的目的。具体的治疗措施包括：
·强心治疗：针对心脏功能减退，尤其是右心衰竭的情况，采取强心药物以提高心肌收缩力，改善心脏泵血功能。在情况许可的情况下，可以酌情选用强心药物来增强心肌的收缩力，包括洋地黄类药物（如地高辛）、多巴酚丁胺等。但需注意药物剂量，避免过度使用导致心律失常等不良反应。
·利尿治疗：利尿剂是心源性水肿治疗中的关键药物，通过促进体内多余水分和钠离子的排出，减轻水肿症状，同时减轻心脏负担。常用的利尿剂包括氢氯噻嗪、呋塞米等。利尿治疗需密切监测电解质平衡，防止低钾血症等副作用的发生。
·保护心脏：除了强心、利尿外，还需针对心脏的原发病进行治疗，如高血压、冠心病等，以减轻心脏负担，延缓病情进展。同时，可应用血管扩张剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体拮抗剂）等药物，改善心脏供血，保护心脏功能。
·病因治疗：针对导致心源性水肿的具体病因或原发病进行治疗，如二尖瓣狭窄患者可考虑人工瓣膜置换术，高血压患者需长期服用降压药物等。病因治疗是心源性水肿治疗中的根本措施，有助于防止病情复发。
·扩血管治疗：通过扩张血管来降低心脏的前后负荷，改善心脏功能。常用的扩血管药物包括硝酸甘油等。
·其他辅助治疗：如吸氧、限制钠盐摄入等，这些措施有助于减轻心脏负担，促进水肿消退。
对于心源性肺水肿的治疗，除了上述措施外，还需要特别注意保持呼吸道的通畅，及时清除呼吸道分泌物和痰液，以防止窒息的发生。同时，根据病情需要，可给予机械通气等呼吸支持治疗。
【护理】
·病情监测：密切观察患者的水肿程度、尿量、体重等变化，以及有无心悸、气喘、颈静脉怒张等右心衰竭症状。定期检测心电图、超声心动图等，评估心脏功能。
·饮食管理：限制钠盐摄入，每日食盐量不超过3g，以减少水钠潴留。同时，适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类等，以维持机体营养需求。避免高脂肪、高胆固醇食物，减轻心脏负担。
·体位与活动：鼓励患者采取半卧位或坐位休息，以减少下肢静脉回流，减轻水肿。病情稳定后，可适当进行散步、慢跑等有氧运动，但应避免剧烈运动，以免加重心脏负担。
·皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免长时间受压，以防压疮发生。对于水肿部位，可使用弹力绷带或棉垫进行保护，避免皮肤破损。
·心理护理：心源性水肿患者常伴有焦虑、抑郁等情绪问题，需给予充分的心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，向患者及家属普及疾病知识，提高自我管理能力。
·随访与复诊：建立详细的随访记录，定期复诊，以便及时调整治疗方案。对于病情较重的患者，需密切监测病情变化，及时采取措施应对。
